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27 juillet 2020

Chirurgie orthopédique (TPLO) : une antibioprévention initiée plus d'1h avant l'incision réduit mieux le risque d'infection

par Agnès Faessel

Temps de lecture  5 min

Outre le protocole d'antibioprévention, l'âge du chien est identifié comme un facteur de risque d'infection du site opératoire après la TPLO, augmenté chez le jeune adulte (<6 ans), potentiellement en lien avec son activité plus soutenue en période de convalescence, et chez les seniors (>12 ans), mais faiblement représentés dans l'effectif de l'étude. Cliché Pixabay.
Outre le protocole d'antibioprévention, l'âge du chien est identifié comme un facteur de risque d'infection du site opératoire après la TPLO, augmenté chez le jeune adulte (<6 ans), potentiellement en lien avec son activité plus soutenue en période de convalescence, et chez les seniors (>12 ans), mais faiblement représentés dans l'effectif de l'étude. Cliché Pixabay.
 

Quitte à effectuer une couverture antibiotique pour prévenir les infections post-chirurgicales, mieux vaut le faire en préopératoire, au moins une heure avant la première incision. Nous parlons ici de chirurgie orthopédique, et plus particulièrement de la technique de TPLO (ostéotomie de nivellement du plateau tibial), en traitement de la rupture du ligament croisé antérieur, chez le chien. Selon une étude canadienne, publiée en libre accès dans Veterinary Surgery, l'antibioprévention apparaît effectivement efficace pour réduire le risque d'infection. Mais le moment de l'administration se révèle être aussi un facteur d'influence.

Une technique réputée à risque

Pour cette étude, rétrospective, les cliniciens (de l'école vétérinaire de Guelph en Ontario) ont compilé 659 cas opérés suivant cette technique à l'hôpital de l'établissement, entre 2011 et 2018. Cela représente un effectif de 541 chiens, car certains d'entre eux avaient été opérés des deux côtés.

Outre la procédure opératoire (notamment les traitements administrés, la durée de l'anesthésie et de l'intervention, etc.), les cas retenus devaient disposer d'informations sur le suivi post-chirurgical, soit dans le dossier médical du chien, soit en contactant le vétérinaire référent (s'il avait assuré ce suivi).

La TPLO est associé à un plus grand risque d'infection du site opératoire que d'autres types de chirurgies orthopédiques « pour des raisons qui ne sont pas connues », observent les auteurs, et « sans doute multifactorielles ». Ils constatent aussi que si une antibioprévention systématique n'est habituellement pas conseillée en chirurgie (car inutile lors de chirurgie « propre » et favorisant potentiellement l'émergence de résistances), les résultats d'études antérieures sur l'effet de cette antibioprévention sur le risque d'infection dans le cas particulier d'une TPLO sont contradictoires. Difficile alors de recommander une marche à suivre. C'est ce qui a motivé leur nouvelle étude.

Traitement systématique

Dans l'établissement, l'administration périopératoire d'antibiotiques est la règle. Elle a donc été pratiquée chez tous les chiens, ce qui ne permet pas d'évaluer son bénéfice versus aucun traitement.

Une majorité des chiens a également reçu une antibiothérapie postopératoire : 455/659 soit près de 70 %. Ils ont alors été traités pendant une semaine en moyenne.

Dans ce contexte, les résultats confirment tout de même que les cas d'infection du site opératoire ne sont pas rares. Ils sont rapportés ici suite à 11 % des chirurgies (71/659).

Toutefois, ces infections sont moins fréquentes lorsqu'une antibiothérapie postopératoire est prescrite : elles touchent alors 6,6 % des cas (30/455) contre 20 % de ceux rendus sans traitement additionnel (41/204).

Lorsque prescrit, la durée du traitement postopératoire est sans influence sur le risque d'infection.

Staph. résistants à 28 %

Tous cas confondus, l'infection survient dans un délai très variable (3 à 1147 jours…), en médiane 17 jours après l'opération et dans le mois suivant à 72 %.

Dans 20 cas, soit 28 % des infections, un Staphylococcus pseudintermedius résistant à la méticilline (SPRM) est isolé. C'est la bactérie la plus fréquente, suivie de Staphylococcus aureus (12 cas) et Staphylococcus pseudintermedius (non résistant, 11 cas).

Influence significative du schéma de traitement

En termes de timing, l'antibiothérapie était le plus souvent initiée en préopératoire :

  • Dans les 30 minutes précédant la première incision, pour 112 cas (17 %) ;
  • Dans les 60 à 30 minutes avant, pour 379 (58 %) ;
  • Encore plus précocement, avant 60 minutes, pour 153 (23 %) ;
  • Plus rarement en peropératoire (après la première incision), pour 15 cas (2 %).

L'administration était ensuite renouvelée toutes les 90 minutes. Et l'analyse des cas d'infection montre qu'ils sont moins fréquents si ce renouvellement s'effectue dans les 30 minutes suivant le début de la chirurgie (plutôt qu'après 30 minutes). Ce paramètre n'a pas été conservé dans l'analyse multivariée (car colinéaire avec le timing préopératoire).

Cette analyse multivariée confirme que le traitement postopératoire a un effet bénéfique. Mais ce traitement n'est pas sans inconvénients, en termes de coût et de problématique d'antibiorésistance.

Par ailleurs, le traitement préopératoire initié plus d'une heure avant le début de l'intervention réduit significativement davantage le risque d'infection ultérieur, par comparaison aux cas où il est plus tardif (dans les 30 comme dans les 60 minutes avant la première incision).

Les auteurs restent prudents sur l'interprétation de ces observations. En effet, une administration plus d'une heure avant le geste opératoire entraîne mathématiquement une ré-administration plus précoce en peropératoire, montrée par ailleurs comme « protectrice ».

L'âge : facteur variable dans le temps

Contrairement à ce qu'ils supposaient, en revanche, la durée de l'intervention, et globalement de l'anesthésie, n'est pas un facteur de risque significatif ici. Une chirurgie plus rapide avait pourtant été trouvée associée à un moindre risque d'infection dans une étude précédente menée dans la même école.

Les autres paramètres évalués – comme le sexe ou le poids du chien, mais aussi l'atteinte articulaire évaluée par arthroscopie ou arthrotomie, ou d'autres maladies concomitantes comme une dermatite – ne sont pas non plus liés au risque d'infection selon l'analyse uni ou multivariée.

Seul l'âge de l'animal apparaît être un autre facteur de risque, mais augmenté pour le jeune adulte (moins de 6 ans), potentiellement plus actif et donc difficile à maintenir calme en période de convalescence, ainsi que chez le chien senior (plus de 12 ans)… Le faible nombre de chiens âgés inclus dans l'étude est un élément qui réduit toutefois la portée de cette dernière observation.