31 mai 2023

La dexmédétomidine : un sédatif, un analgésique, mais aussi une option thérapeutique pour la prise en charge des hypoglycémies persistantes ? C'est ce que suggère l'étude d'un cas, publiée par des cliniciens américains, relatant l'emploi d'une perfusion continue de cet α-2 agoniste chez un chien atteint d'insulinome, et hospitalisé en vue de la résection chirurgicale de la tumeur.

Hypoglycémie persistante et hyperinsulinémie

L'histoire débute en mars 2022. Le patient, un Vizsla (braque hongrois) mâle castré de 8,5 ans, est examiné par son vétérinaire traitant dans le cadre de la visite gériatrique annuelle. Il pèse alors 21 kg, présente une ataxie intermittente, et se cogne contre les objets. La numération-formule et la biochimie réalisées par le praticien se révèlent sans anomalie, à l'exception d'une légère hypoglycémie (63 mg/dL – 3,5 mmol/L). Au cours d'une consultation de contrôle programmée un mois plus tard, deux mesures réalisées à l'aide d'un glucomètre portatif indiquent une hypoglycémie sévère (31 mg/dL - 1,72 mmol/L et 36 mg/dL - 2 mmol/L). Le vétérinaire envoie alors un prélèvement sanguin à un laboratoire d'analyses pour dosages de la glycémie et de l'insulinémie. Les résultats confirment la persistance de l'hypoglycémie (43 mg/dL – 2,39 mmol/L, VU : 70 - 138 mg/dL) et mettent en évidence une hyperinsulinémie (34 UI/ml, VU 7,5-20 UI/ml). Le patient est alors référé au collège de médecine vétérinaire de Raleigh (Caroline du Nord, USA), pour l'exploration d'une suspicion d'insulinome.

Une perfusion de dexmédétomidine contre l'anxiété…

Le chien y est d'abord soumis à un scanner, qui révèle une masse pancréatique ainsi que plusieurs petits nodules ronds dans le parenchyme hépatique, compatibles avec des métastases. Les tentatives d'aspiration échoguidée des lésions hépatiques échouent. Au vu des résultats de l'imagerie et des analyses biochimiques, décision est prise d'hospitalier le patient, en prévision d'une résection chirurgicale de la tumeur pancréatique et d'une biopsie des masses hépatiques le lendemain.  Le chien est placé sous perfusion de Ringer lactate à 30 ml/kg/jour, supplémentée en phosphate de potassium à raison de 0,03 mEq/kg/h. Au cours de l'hospitalisation, le patient montre des signes d'anxiété et d'agitation marqués (vocalises, halètement, grattage de la porte de sa cage). Il reçoit en première intention du trazodone (5 mg/kg PO toutes les 8 heures) et de la gabapentine (7 mg/kg PO toutes les 8 heures). La persistance des signes d'anxiété motive alors une injection de dexmédétomidine à 1 µg/kg, suivie d'une perfusion continue à 1 µg/kg/h de la même spécialité. Les auteurs relatent un contrôle satisfaisant de l'état anxieux, avec des répercussions minimes sur l'état cardiovasculaire. Après 10 heures de perfusion, et suite à la réapparition du comportement anxieux, le débit est augmenté à 1,5 µg/kg/h. La perfusion continue est arrêtée deux heures avant le passage en salle de préparation chirurgicale, afin de limiter les interférences avec les mesures peropératoires de la glycémie, qui permettent d'évaluer l'étendue de la résection tumorale.

…qui normalise la glycémie

Mesurée régulièrement tout au long de l'hospitalisation pré- et post-opératoire, la glycémie se normalise puis se maintient dans les valeurs usuelles (voir le tableau en illustration principale). Les biopsies révèlent un carcinome des îlots pancréatiques, associé à des métastases hépatiques. Au vu de l'hypoglycémie persistante avant la résection chirurgicale, le diagnostic d'insulinome est confirmé. Les suites opératoires sont bonnes : 319 jours après l'opération, le patient pèse 23 kg, et présente une glycémie normale. Les insulinomes sont des tumeurs sécrétantes des cellules β du pancréas, rares chez les carnivores domestiques. Ils se traduisent par des symptômes plus ou moins marqués, en lien avec la sévérité de l'hypoglycémie. Le traitement préconisé est l'exérèse chirurgicale. Les animaux symptomatiques nécessitent alors une prise en charge peropératoire de l'hypoglycémie liée à la tumeur, rappellent les auteurs. Largement utilisées en pratique, les perfusions de dextrose corrigent transitoirement la glycémie, mais peuvent générer une sécrétion accrue d'insuline (effet rebond). Utilisée pour ses effets sédatifs et analgésiques, la dexmédétomidine agit sur l'homéostasie glycémique en inhibant la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas.

Cette étude de cas montre que cet α-2 agoniste peut constituer une stratégie de gestion alternative de l'hypoglycémie préopératoire chez les chiens atteints d'insulinome, avant résection chirurgicale. Pour les auteurs, elle suggère également l'intérêt de cette molécule dans d'autres situations caractérisées par une hypoglycémie persistante, comme l'intoxication au xylitol. Ce qui reste à confirmer par des études menées à plus long terme et sur un plus grand nombre d'individus. D'un point de vue méthodologique, des dosages réguliers de la glycémie et de l'insulinémie, pendant et après l'arrêt de la perfusion continue, permettraient de préciser le rôle de la dexmédétomidine dans l'homéostasie du glucose.