23 février 2023

Le furosémide représente l'un des piliers de la prise en charge de l'insuffisance cardiaque congestive gauche (ICCG) chez le chien. Mais en dépit d'un usage répandu, la posologie idéale (dose précise et voie d'administration) reste indéterminée. Il revient au praticien de l'évaluer au cas par cas, au regard du bénéfice attendu et des risques encourus. Ainsi, le développement de lésions rénales chez des chiens atteints d'ICCG et traités au furosémide constitue un effet secondaire bien documenté. Est-il lié à des facteurs de risque particuliers ? Ces lésions affectent-elles le pronostic vital des patients à long terme ? Une étude rétrospective menée par des cliniciens des facultés vétérinaires de l'Iowa et de Floride (USA) sur 79 chiens, hospitalisés pour une insuffisance cardiaque congestive gauche, au centre vétérinaire de l'université d'Iowa entre 2015 et 2020, livre des réponses. 

Lésions rénales fréquentes, souvent bénignes

Les critères d'inclusion des animaux dans l'étude étaient :

• avoir reçu au moins une dose de furosémide par voie parentérale pour le traitement d'une ICCG ;
• avoir fait l'objet d'au moins deux dosages de la créatinine sérique (Crs) — le premier dans les 6 heures suivant l'admission au centre vétérinaire, les autres plus tardivement au cours de l'hospitalisation et/ou lors d'une réévaluation clinique dans le mois suivant la sortie d'hospitalisation ;
• ne pas avoir reçu de fluidothérapie au cours de l'hospitalisation.

L'apparition de lésions rénales était objectivée par une augmentation de la Cr_s supérieure à 0,3 mg/dL en l'intervalle de 48 h, conformément aux lignes directrices de l'International Renal Interest Society (Iris). Dans cette étude, le développement de lésions rénales chez les chiens atteints d'ICCG, et traités au furosémide par voie parentérale est observé chez près de la moitié des patients (38/79, soit 48 %). Parmi eux, deux tiers (25/38) ont présenté des lésions rénales de grade I, définies par une Cr_s inférieure à 1,6 mg/dL et une absence d'azotémie, 23 % (9/38) des lésions de grade II (Cr_s < 2.5 mg/dL) et 11 % (4/38) des lésions sévères ou de grade III (Cr_s > 2.5 mg/dL).

Pression artérielle et doses de furosémide

Quelle que soit leur sévérité, les lésions rénales liées à l'usage de furosémide apparaissent généralement au cours de l'hospitalisation. Pour ces lésions rénales aiguës (augmentation de la Cr_s > 0.3 mg/dL en moins de 48 heures), l'élévation de la pression artérielle constitue l'unique facteur de risque identifié par les chercheurs. La pression artérielle médiane des sujets ayant développé des lésions rénales aiguës s'élève ainsi à 130 mm Hg, contre 104 mm Hg pour les autres (sur-risque de 3 %, p = 0,03). Chez les chiens cardiaques, l'hypertension artérielle pourrait en effet exacerber la congestion rénale et les lésions glomérulaires.

Contrairement aux hypothèses formulées par les auteurs, l'augmentation de la dose cumulée de furosémide administrée pendant l'hospitalisation n'apparaît  pas  associée à un risque accru de lésions rénales aiguës. Au contraire, ce risque diminue avec l'accroissement des doses de diurétique injectées. Ces données leur suggèrent qu'une décongestion rénale agressive exerce un effet protecteur sur le rein, d'autant que le furosémide administré par voie parentérale possède une faible durée d'action (1 à 2 heures). Chez certains patients, les lésions rénales apparaissent ou s'aggravent plus tardivement, après la sortie d'hospitalisation. Pour ces lésions évoluant sur un mode subaigu, voire chronique, le risque augmente avec les doses de furosémide prescrites par voie orale (sur-risque de 46 %, p = 0,04). Des résultats qui soulignent l'importance d'une prescription judicieuse des diurétiques per os, chez les chiens atteints d'ICG.

Pas d'effet sur la survie

Enfin, le développement de lésions rénales, aiguës ou chroniques, consécutives à l'administration de furosémide s'avère sans effet sur le pronostic vital à long terme des chiens atteints d'insuffisance cardiaque gauche. Dans cette étude rétrospective, la médiane de survie des animaux présentant une atteinte de la fonction rénale s'élève à 160 jours, contre 127 jours pour les autres (p = 0.9, différence non significative).  Chez l'humain, des études suggèrent d'ailleurs qu'une détérioration transitoire de la fonction rénale chez des patients atteints d'ICCG et traités au furosémide est associée à un meilleur pronostic vital. La dégradation éphémère des paramètres rénaux témoignerait en effet d'une décongestion rénale adéquate, et d'une moindre résistance aux diurétiques.