1er décembre 2022

La sévérité d'une morsure est associée à un recours accru aux antibiotiques critiques pour soigner le chien victime. Et ce, malgré une absence quasi-générale d'antibiogramme (98,2 %). Tels sont les principaux points mis en avant par une étude rétrospective, sur 20 ans (1999-2019), de plus de 1 500 morsures de chien à chien, qui vient d'être publiée.

Empiriquement

Les morsures de chien à chien ne sont pas rares : elles représentent environ 15 % es traumatismes admis aux urgences vétérinaires. Plusieurs associations professionnelles, britanniques et australiennes « ont élaboré des lignes directrices pour [leur] traitement, qui recommandent l'administration d'antimicrobiens aux animaux souffrant de troubles systémiques, d'une atteinte tissulaire diffuse, d'une atteinte articulaire potentielle ou d'un déficit immunitaire ». Elles recommandent « empiriquement le recours à l'amoxiciclline [seule ou] associée à l'acide clavulanique, voire à d'autres antibiotiques si les résultats de la bactériologie et de l'antibiogramme l'indiquent ». Toutefois, le recours à la bactériologie est rare. Aussi, pour évaluer à la fois la fréquence des traitements antibiotiques « prophylactiques » des morsures et l'adéquation de la posologie, ces auteurs ont travaillé à partir des fichiers médicaux des services hospitaliers de trois facultés vétérinaires en Australie.

Notées de 1 à 5

Après exclusion des cas présentant des comorbidités, ils obtiennent 1 526 dossiers de morsures (de 1 436 chiens), dont les dossiers ont été examinés un à un. La ou les plaies ont été notées sur une échelle de 1 à 5. Les plaies notées 1 ou 2 étaient superficielles, celles notées 3 présentaient une peau totalement performée, mais sans signes généraux. La note 4 correspond à des « perforations [< 10 mm] ou des lacérations [10 mm ou plus] de pleine épaisseur avec avulsion des tissus sous-jacents et espace mort, traumatisme musculaire sous-jacent, pénétration possible d'une articulation, abcès ou atteinte systémique ». Sévérité accrue (note 5) pour une plaie avec « pénétration dans les cavités corporelles (abdomen, thorax) [ou] fracture ouverte ». Pour la classification des antibiotiques, les auteurs ont repris celle de leurs instances, plaçant :

• amoxicilline, ampicilline, pénicilline, sulfamides et tétracyclines dans la catégorie “de faible importance” ;
• l'association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines de 1^ère et 2^ème générations, les lincosamides et le métronidazone comme “d'importance moyenne” ;
• les céphalosporines de 3^ème génération, les quinolones et fluoroquinolones, la pipéracilline et le tazobactam comme “d'importance élevée” (critiques).

88,1 % d'antibiothérapie

Plus de la moitié des victimes de morsures (53 %) étaient des mâles. Environ les deux tiers (61 %) étaient castrés (contre 70 % des femelles). L'âge et le poids médians étaient de 5 ans et de 18,9 kg. Plus des deux tiers (70,1 %) de ces patients étaient des chiens de race (97 races représentées). La très grande majorité de ces cas était traitée par des antibiotiques (88,1 %). Les plaies notées 3 et 4 sont de loin les plus fréquentes (environ 40 % chacune), probablement en raison de l'absence de consultation pour des chiens ayant des plaies correspondant aux notes 1 ou 2. Dans les trois quarts des cas de note 1 (74 %), le praticien ne prescrit pas d'antibiotiques. Cette proportion chute à 13 % des cas dès la note 2 (voir l'illustration principale) ; ce sont les plaies notées 3 et 4 qui ont les proportions d'antibiothérapie les plus élevées (> 70 %), tandis que celles notées 5 n'en reçoivent que dans un cas sur trois (33 %), probablement en lien avec les procédures de nettoyage effectuées lors de la chirurgie.

7 % d'antibiotiques critiques

Pour l'analyse du recours aux antibiotiques, les auteurs ont exclu les sujets décédés/euthanasiés lors de la consultation initiale (n=104), ceux n'ayant pas reçu un tel traitement (n=101) et ceux à données incomplètes (n=27). Sans surprise puisque l'association amoxicilline-acide clavulanique représente 73 % des usages, c'est la catégorie des antibiotiques d'importance modérée qui est la plus usitée dans ce contexte (90,3 % des traitements), devant les antibiotiques considérés comme critiques (7,0 % des traitements, presqu'exclusivement des fluoroquinolones), les antibiotiques peu préoccupants pour la santé humaine étant les moins administrés (2,7 %). Un chien sur cinq (22 %) a reçu deux antibiotiques de classes différentes ; dans 97 % des cas pour lesquels une fluoroquinolone avait été administrée, c'était en association avec une autre molécule. Sans surprise, il y a une association positive hautement significative (p<0,001) entre la sévérité de la morsure et le fait de prescrire un antibiotique critique. À chaque augmentation de note (+1) correspond 97 % d'augmentation de chances que la prescription en comporte. Cette association s'observe aussi, logiquement, avec la durée de l'hospitalisation, même si l'un des trois hôpitaux prescrivait significativement plus d'antibiotiques critiques que les deux autres. L'augmentation du recours aux antibiotiques était significative sur la durée de l'étude, ce que les auteurs estiment « préoccupant ».

Sous-dosages fréquents

Le second objectif de l'étude étant d'évaluer le sous-dosage des antibiotiques au regard de la posologie recommandée, les auteurs notent que :

• 13,4 % des prescriptions de l'association amoxicilline-acide clavulanique mentionnaient des doses inférieures à 12,5 mg/kg (valeur médiane : 2 fois par jour pendant 7 jours) ;
• 26,1 % de celles concernant la céfazoline et la céphalexine étaient à moins de 22 mg/kg,
• 7,7 % de celles concernant la céfovecine étaient à des doses inférieures à 8 mg/kg (administration unique) ;
• 11,1 % de celles concernant l'enrofloxacine étaient à < 5 mg/kg (médiane : 1 fois par jour, 3 jours si voie parentérale, 7 jours si voie orale).

Peu de complications

Pour ce qui est du suivi des animaux, il n'a pas été effectué pour 60 % des cas, le restant se divisant à parts égales entre le retour chez le praticien traitant ou dans la structure hospitalière. Pour les sujets où un suivi est documenté, 85 % n'ont pas présenté de complications. Dans ce dernier cas, il s'agit pour l'essentiel des morsures de notes 3 ou 4 (16,6 et 66,6 % des complications). Celles-ci sont pour l'essentiel septiques (même si la déhiscence de la plaie représente 40 % de ces cas). La proportion de chiens ayant reçu un traitement sous-dosé était comparable parmi ceux à complications 26,2 %) et ceux sans complications (25,4 %, p=0,09). Au bilan, les auteurs estiment qu'il faut « davantage de formation pour assurer une meilleure observance des lignes directrices de prescription pour les morsures de chiens, minimiser le recours aux antibiotiques critiques et pour assurer une posologie appropriée des traitements ».