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17 octobre 2019

Par voie intranasale, le contrôle du status epilepticus prend 2 minutes

par Agnès Faessel

Temps de lecture  4 min

Comparaison de l'effet et du délai avant effet d'un traitement IN ou IV par le midazolam chez 44 chiens en status epilepticus
IN : intrasasale ; IV : intraveineuse. D'après Charalambous et al., JVIM, 2019.
Comparaison de l'effet et du délai avant effet d'un traitement IN ou IV par le midazolam chez 44 chiens en status epilepticus
IN : intrasasale ; IV : intraveineuse. D'après Charalambous et al., JVIM, 2019.
 

Le status epilepticus fait partie des urgences absolues. L'administration rapide d'un anticonvulsivant est requise, ce qui n'est pas toujours très simple en pratique. En alternative à la voie intraveineuse, l'application par voie intranasale de midazolam a été testée dans une étude comparative incluant 44 cas. Et ses résultats sont plutôt favorables.

Selon les auteurs de cette étude (qui publient leurs résultats en libre accès dans le JVIM), le midazolam intranasal est déjà utilisé chez l'Homme, notamment chez l'enfant comme sédatif avant une petite chirurgie ou chez les sujets épileptiques. Il est surtout désormais reconnu comme un traitement efficace et sûr du status epilepticus, « non seulement par les médecins à l'hôpital, mais aussi par les familles à la maison ».

Comparaison au « gold standard »

L'essai réalisé est multicentrique, impliquant 10 cliniques vétérinaires universitaires et 4 centres de référés privés, de divers pays (en Europe, au Japon, aux USA). Le même groupe d'investigateurs (à quelques exceptions près) avait déjà montré dans une étude précédente (JVIM, 2017) que le midazolam par voie intranasale était très significativement plus efficace que par voie rectale pour contrôler le status epilepticus chez le chien. Et ils le proposaient déjà comme une option à considérer lorsque la voie intraveineuse n'est pas envisageable. Cette nouvelle étude compare donc directement cette option thérapeutique au « gold standard » que représente l'administration IV.

Chronométrage de chaque étape

En pratique, 44 cas de status epilepticus ont été recrutés, quels que soient la forme clinique (crise généralisée ou focale, tonico-clonique ou myoclonique, etc.) et le type d'épilepsie touchant le chien. Ils ont tous été traités par du midazolam à la dose de 0,2 mg/kg : par voie intranasale (IN, n=21) ou intraveineuse (IV, n=23).

Les cas de crises d'origine métabolique ou toxique, ou ceux ayant reçu un autre traitement de première intention en urgence étaient exclus.

Le traitement était jugé efficace si la crise était stoppée en moins de 5 minutes, et sans récidive sur une durée d'au moins 10 minutes. Les cliniciens ont également chronométré la durée avant effet, et noté la survenue d'éventuels effets indésirables ou complications. Ils ont aussi mesuré le délai nécessaire pour préparer et administrer le médicament : la pose d'un cathéter, notamment, si ce dernier n'était pas déjà en place pour les chiens traités par voie IV… la préparation du dispositif intranasal pour les autres… le temps de contention, etc.

Les résultats obtenus sont résumés dans le tableau présenté en illustration principale.

L'application IN est un geste plus rapide

Le chronométrage montre donc que les deux voies de traitement sont efficaces, permettant de contrôler la crise dans la majorité des cas : à 76 % par voie IN et à 61 % par voie IV. Et l'action est très rapide : 30 secondes à 1 minute après l'administration. Ces résultats sont sans différence significative entre les deux groupes.

En revanche, l'administration IV requiert un temps de préparation (du chien en pratique) de plus de 3 minutes en médiane (versus 30 secondes pour l'IN), ce qui allonge significativement le délai total de la prise en charge de l'animal : 4,5 minutes vs moins de 2 minutes.

Ce constat est d'autant plus intéressant que pour 21 % des chiens du groupe IV chez lesquels le traitement s'est révélé efficace, un cathéter intraveineux était déjà en place. L'injection a donc pu être réalisée sans perte de temps.

Pour les seuls chiens atteints d'épilepsie idiopathique (respectivement 12 et 13 des groupes IN et IV), les résultats sont similaires, c'est-à-dire que la seule différence significative porte sur le délai total avant arrêt de la crise (délai de préparation + délai d'action) : 66 secondes pour la voie IN contre 314 secondes (plus de 5 minutes) pour la voie IV.

Traitements sûrs et faciles

En dehors d'une sédation et d'une ataxie marquées, qui sont des effets secondaires connus du midazolam, aucun effet indésirable important n'a été observé, dans les deux groupes.

De même, aucune difficulté particulière rencontrée dans la préparation ou l'administration du traitement n'a été rapportée par les investigateurs.

Face à leurs résultats, les auteurs présentent donc la voie intranasale comme « une alternative favorable » à la voie intraveineuse, particulièrement lorsque poser une voie veineuse est impossible dans l'immédiat, ou seulement difficile ou long.

L'absorption de la molécule au niveau de la cavité nasale permettrait aussi une meilleure diffusion dans le cerveau (en s'affranchissant de la barrière hémato-méningée), ce qui expliquerait le bon niveau d'efficacité observé dans le groupe traité par voie IN. Cette efficacité pourrait alors être obtenue à moindre dose (donc avec moins d'effet indésirable) et moindre risque de résistance au traitement que lors d'administration par voie systémique. Mais cela reste encore au stade d'hypothèses, à valider scientifiquement.

Les auteurs précisent également qu'ils ont utilisé un dispositif d'administration (spray intranasal) utilisé en médecine humaine, car ils n'en disposent pas de spécifiquement développé pour le chien.