13 décembre 2023

C'est une des toxines bactériennes les plus puissantes au monde. Avec une dose létale minimale de 0,2 ng/kg chez l'Homme et le cheval, et de 150 ng/kg chez le chien (par voie intramusculaire), la neurotoxine tétanique est responsable du tableau clinique caractéristique du tétanos. Clostridium tetani produit aussi une hémolysine, moins bien caractérisée que sa neurotoxine. Peu fréquente dans l'espèce canine (comme les bovins et les chats, les chiens apparaissent relativement résistants à l'affection), la maladie n'en reste pas moins grave, avec une mortalité souvent évaluée dans la littérature entre 20 et 50 %. Pourtant, une étude rétrospective allemande incluant 18 cas de tétanos, tous pris en charge en soins intensifs, révèle un taux de survie bien plus élevé.

Trismus et rictus sardonicus

Entre 2014 et 2022, le tétanos a été diagnostiqué chez 18 chiens présentés à la clinique des animaux de compagnie de l'Université vétérinaire Ludwig-Maximilians, à Munich. Ces animaux présentaient à l'admission un ou plusieurs symptômes évocateurs : trismus, rictus sardonicus, procidence de la troisième paupière, dysphagie, raideur de la démarche, voire raideur généralisée. Parmi ces 18 chiens, 12 présentaient un tétanos de grade II, 4 un tétanos de grade III et 2 un tétanos de grade I (voir le tableau ci-dessous). Une source d'infection potentielle a été identifiée chez 16 patients, avec une majorité de plaies digitées (14 chiens), une plaie intéressant le membre pelvien (1 chien) et un foyer infectieux dentaire (1 chien). Clostridium tetani, bacille anaérobie et ubiquiste Gram positif, trouve en effet dans l'anaérobiose et la lyse cellulaire des conditions favorables à sa multiplication, et à la toxinogénèse. Selon les auteurs, le délai médian entre l'occurrence de la plaie et l'apparition des premiers symptômes s'élevait à 6 jours.

Métronidazole, sonde gastrique, chirurgie et sédation

A l'exception d'un chien atteint de tétanos de grade I pris en charge en ambulatoire, l'ensemble des patients ont été hospitalisés, dans des conditions visant à atténuer les stimuli visuels et auditifs : pièce sombre et calme, mise en place de boules de coton hydrophile dans les conduits auditifs… Tous les patients ont reçu du métronidazole à la dose de 10 mg/kg IV, toutes les 8 heures, pendant 14 jours minimum. Treize  des 18 patients ont également reçu un sérum antitétanique, dont l'effet repose sur la neutralisation des molécules de la neurotoxine tétamique pas encore liées aux terminaisons nerveuses. Selon les auteurs, ce sérum ne présente pas d'effet curatif avéré, et aucun impact sur la survie n'a été décrit dans les publications comparant individus en recevant ou non. Une sonde gastrique a été posée chez 15 des 18 patients, en prévention des pneumonies par fausse déglutition, favorisées par la dysphagie. La prise en charge thérapeutique du tétanos inclut également le débridage de la plaie infectée : dans cette étude, 9 chiens ont subi une amputation du doigt, avec pour 8 d'entre eux, une injection locale de 1 000 UI d'anatoxine tétanique le long de la ligne de démarcation du tissu sain. Par ailleurs, tous les chiens hospitalisés ont reçu une perfusion continue d'acépromazine, associée à des boli intermittents de cette molécule comme d'autres molécules à action sédative, myorelaxante, analgésique ou anesthésique, afin de gérer les contractions musculaires et la douleur associée. Les auteurs citent ainsi la dexmédétomidine, le midazolam, les opioïdes ou le propofol. Des anticonvulsivants tels que le phénobarbital ou la gabapentine ont également été utilisés pour certains des cas.

Prise en charge personnalisée

En dépit des traitements mis en œuvre, l'évolution symptomatique du tétanos connaît fréquemment une phase d'aggravation, précédant l'amélioration clinique. Ici, 17 % des chiens ont évolué d'un tétanos de grade II à III, et 33 % sont passés d'un tétanos de grade III à IV. Les auteurs soulignent ainsi l'importance d'une prise en charge personnalisée, tenant compte des éventuelles complications infectieuses (pneumonie par fausse déglutition, cystite liée à la stase urinaire, ostéomyélite au site d'infection initial), ou non (hypertension artérielle, spasme laryngé, altérations du rythme cardiaque…). Finalement, l'issue s'est révélée favorable pour 16 des 18 chiens inclus dans l'étude, soit un taux de survie de 89 %, et une absence de séquelles neurologiques chez les survivants. Le temps médian d'hospitalisation s'élevait à huit jours, avec une durée significativement plus élevée pour les tétanos de grade III ou IV. Cinq patients ont fait l'objet d'analyses pour évaluer leur réponse immunitaire après l'épisode : un seul présentait des taux d'anticorps protecteurs. Une donnée qui corrobore les observations faites chez l'Homme, et qui s'explique par la toxicité élevée de la neurotoxine tétanique, qui induit des signes cliniques à des doses trop faibles pour stimuler une réaction immunitaire.