4 octobre 2023

« La combinaison optimale établie était composée de dexmédétomidine à 0,005 mg/kg, de kétamine à 1 mg/kg et de butorphanol à 0,3 mg/kg », indiquent des chirurgiens et anesthésistes suisses dans une publication détaillant les tâtonnements et la validation d'un protocole de sédation satisfaisante, sans effets indésirables sévères.

Associations empiriques

L'hypothèse des auteurs est que l'administration intramusculaire des trois molécules à des chiens en bonne santé « selon une combinaison optimale (…) résulterait en une sédation de profondeur adéquate pour des interventions thérapeutiques et diagnostiques mineures, avec des effets secondaires minimes et un besoin minimal de médicaments anesthésiques supplémentaires ». Après avoir obtenu le feu vert des autorités éthiques de l'université de Berne, les auteurs ont inclus 180 chiens adultes en bonne santé (31 kg en moyenne, de 1 à 90 kg) venant dans leurs structures pour subir des interventions mineures : radiographie, nettoyage de plaie, CT-scan, retrait de fixateurs externes, etc. Différentes combinaisons d'associations ont été réalisées, « conformément aux doses cliniques pour la dexmédétomidine (0,002-0,010 mg/kg) et la kétamine (0-6 mg/kg), selon des posologies variées, tandis que le butorphanol a été maintenu à une valeur constante de 0,3 mg/kg ». Au total, 16 combinaisons de cette association ont été utilisées « de manière empirique ».

Phase 1 en aveugle

L'association était « réalisée dans une même seringue, juste avant l'injection » IM. La personne réalisant l'injection n'avait pas connaissance de quelle combinaison elle utilisait. L'essai a eu lieu en trois phases. Pour la première phase, 8 associations ont été testés, chacune sur 6 chiens, avec entre 0,002 et 0,010 mg/kg de dexmédétomidine et de 1 à 6 mg/kg de kétamine. Dans tous les cas, le chien était laissé au calme après l'injection pendant 10 minutes, avant la pose d'un cathéter. L'intervention était réalisée 20 minutes après l'injection, pendant laquelle il était sous oxygène et son comportement général, sa réaction à la manipulation et son réflexe palpébral ont été notés toutes les cinq minutes. Si la sédation s'avérait insuffisante, du propofol était utilisé pour poursuivre l'intervention. Les doses de propofol étaient notées, comme les fréquences cardiaque et respiratoire, l'oxymétrie et la pression artérielle. En fin d'intervention, soit la sédation s'achevait seule (chien surveillé jusqu'à ce qu'il tienne sur ses quatre pattes), soit elle était facilitée par une administration IM d'atipamézole (durée entre l'injection et le décubitus sternal ou le lever enregistrée).

Note négative

Pour évaluer la qualité de la sédation, les auteurs ont construit une grille à partir des paramètres mesurés, avec des paramètres majeurs (respiration, signes de début de la sédation, besoin de propofol etc.) notés de 0 à 3 et des paramètres mineurs (réactions à l'injection, durée après l'injection d'atipamézole, etc.). Il y a eu 50 chiens dans cette première phase (une erreur des opérateurs a fait administrer la même association à 8 chiens au lieu de 6) et tous ont présenté une sédation ayant permis la pose du cathéter et aucun n'a eu besoin d'une seconde injection IM (initialement prévu dans le protocole). Tous les cas ont ensuite été classés pour leur note négative moyenne : elle allait de 2,5 à 5. Les trois notes les plus faibles étaient des associations jugées prometteuses, les autres non satisfaisantes. Les auteurs ont donc effectué un calcul à partir de ces données pour proposer de nouvelles combinaisons.

Tâtonnements mathématiques

Dans la seconde phase, une première combinaison issue du calcul, qui ne comprenait pas de kétamine, a « été immédiatement rejetée » car elle obtenait une note négative de 5. Ils ont revu leurs calculs, mais sans plus de succès (note négative de 4). Enfin, en revoyant le mode de calcul, ils ont à nouveau testé trois associations (30 chiens au total), et sont arrivés à la combinaison « optimale », avec une note négative de 1,5 (voir l'illustration principale). C'est la combinaison mentionnée au début de ce Fil. Avant de l'utiliser plus largement, les auteurs ont validé que cette note négative ne présentait pas d'association statistique avec le poids ni l'âge des chiens.

Validation

La troisième phase a consisté en la validation de cette combinaison, cette fois sur 100 chiens (75 scanners, 25 chirurgies et 3 radios, trois chiens subissant deux sédations). Soixante-treize chiens étaient en décubitus latéral 10 minutes après l'injection IM (88 % à 20 minutes, 100 % à 25 minutes). La durée moyenne des sédations obtenues était de 72 minutes. Un seul chien a eu besoin de propofol après 20 minutes, 27 après 40 minutes et 29 par la suite (pas de besoin de propofol pour 43 chiens). La valeur de la note négative est trouvée négativement associée au poids (plus il est élevé et plus la note est faible, p=0,035). « Tous les chiens se sont remis de la sédation. Dans 77 cas, le rétablissement s'est déroulé sans incident. Chez 20 animaux, des gémissements forts (continus) ont été enregistrés pendant quelques minutes. Un chien a présenté une désorientation importante, qui a également disparu en quelques minutes ». Pour la grande majorité des chines (79), de l'atipamézole a été injecté pour accélérer la récupération. Les données de surveillance cardiovasculaire et respiratoire sont détaillées dans la publication, et relevaient « d'effets indésirables minimes ».

Les auteurs préviennent que pour les interventions les plus longues et invasives (biopsies), il aurait probablement fallu administrer une analgésie supplémentaire, pour pouvoir comparer le stimulus nociceptif par rapport à de simples manipulations (scanner, radio), et c'est une limitation de leur étude. L'autre limitation est l'effectif de la validation : « il convient maintenant de poursuivre l'évaluation [de cette combinaison « optimale »] dans le cadre d'un essai clinique de plus grande envergure afin de vérifier son utilité clinique et d'évaluer l'incidence d'effets secondaires graves ».