5 janvier 2018

La blouse blanche est un réceptacle connu de pathogènes en milieu de soins, mais l'impact potentiel de la longueur des manches sur le risque de transmission de pathogènes d'un patient à un autre n'avait jamais été exploré. C'est chose faite grâce à une équipe de médecins hospitaliers américains, exerçant en service de gériatrie. Ces auteurs rappellent qu'en milieu hospitalier outre-Manche comme outre-Atlantique, il est recommandé au personnel soignant de porter des blouses dont « les manches ne descendent pas en-dessous du coude » et de ne pas porter non plus de montre/bijoux aux poignets. Ils viennent de montrer que ces mesures de bon sens sont fondées…

Contact près d'une fois sur deux

Les auteurs ont commencé par une étude dite « observationnelle » : lors d'une ronde matinale à l'hôpital, les expérimentateurs ont simplement comptabilisé le nombre de fois que les manches d'un médecin portant une blouse à manches longues entraient en contact avec le patient ou son environnement direct (lit, table de chevet…) au cours de l'examen. Un tel contact avait lieu dans 44 % des examens cliniques observés. Le contact était plus fréquent avec l'environnement du patient (lit, draps, rideaux) qu'avec le patient lui-même.

Mosaïque du chou-fleur

Ils ont ensuite mis au point un protocole expérimental solide : il s'agit d'un essai randomisé croisé, évidemment pas réalisé en aveugle… et pour s'assurer que les pathogènes sont, selon l'hypothèse de départ, moins bien transmis mécaniquement par le personnel soignant lorsqu'il est en bras de chemise, les auteurs ont délibérément aspergé le thorax et le dos d'un mannequin avec une solution de charge génomique connue en ADN du virus de la mosaïque du chou-fleur, évidemment incapable d'infecter les animaux, humains inclus. Chaque soignant volontaire (n=34) devait réaliser l'examen clinique du mannequin comme s'il s'agissait d'un patient alité, avec auscultation de face et de dos. Cet examen durait 2 minutes. Chaque volontaire portait des gants, mais un sur deux avait une blouse à manche courtes/longues.

Assistant muet

Après le premier examen, chaque volontaire retirait ses gants jetables, se lavait les mains au savon (30 secondes au moins) et mettait une autre paire de gants, puis réalisait le même examen sur un autre mannequin, indemne d'ADN du virus de plante. Les expérimentateurs réalisaient ensuite l'écouvillonnage :

• des poignets (manches courtes) ou des bordures de manches (longues) du volontaire,
• du 2^e mannequin,
• mais aussi du bord (métallique) du lit d'hôpital, ainsi que de l'assistant muet à son chevet.

Ces écouvillons ont été ensuite utilisés pour rechercher l'ADN du virus par PCR sur les surfaces correspondantes. L'ensemble de ces procédures et été renouvelé ensuite, en alternant les blouses (les volontaires qui avaient d'abord porté la blouse à manches longues prenaient ensuite une blouse à manche courte, et inversement).

Plus de contamination

Les 34 volontaires ont donc fourni 68 observations : dans 77 % des examens, les manches longues sont entrées en contact avec le premier mannequin (contaminé) et dans 68 % des cas avec le second (non contaminé au départ). Les résultats des PCR (voir l'illustration principale) indiquent que l'ADN marqueur était significativement plus souvent retrouvé sur les manches des blouses à manches longues que sur les poignets des volontaires en bras de chemise (p=0,001) et dans l'environnement du 2^e mannequin lorsqu'il avait été examiné par un volontaire à manches longues (p=0,03). En revanche, il n'y avait pas de différence significative pour la positivité du mannequin (p=0,25).

Ne pas se mouiller les manches

Enfin, les auteurs ont également observé le lavage des mains par les volontaires, instructif du fait du “cross-over” de l'essai : 45 % de ceux qui portaient des manches longues oubliaient de se laver les poignets, contre seulement 25 % de ceux qui portaient des manches courtes… Or il s'agit des mêmes personnes, qui portaient alternativement l'un ou l'autre des types de blouses. La raison de ce comportement est probablement liée au souhait de ne pas mouiller l'extrémité des manches. Mais en contradiction avec les règles d'hygiène applicables in situ (lavage des mains jusqu'au poignet entre deux patients). Ainsi, « bien que les mains du personnel soignant soient considérées comme le vecteur mécanique majeur de pathogènes », les vecteurs inanimés comme les manches de blouses peuvent être source de contamination significative, au moins pour l'environnement immédiat du patient. Pour les services qui disposent de blouses à manches longues, les auteurs proposent de « retrousser les manches » afin de réduire le risque de transmission de pathogènes en milieu de soins…