23 octobre 2024

Des lignes directrices européennes pour l'approche de la diarrhée aiguë chez le chien viennent d'être publiées. Elles ont été rédigées par le réseau européen d'optimisation de l'antibiothérapie vétérinaire (ENOVAT), une initiative financée par le programme européen d'accompagnement de la recherche COST. Ce groupe de 18 experts européens en gastroentérologie vétérinaire, microbiologie, pharmacologie et santé publique, a rédigé des recommandations fondées sur des données probantes, avec la contribution de nombreux vétérinaires généralistes et propriétaires de chiens. Le document a été réalisé en collaboration avec le groupe d'étude européen de microbiologie vétérinaire (ESGVM) de la Société européenne de microbiologie clinique et maladies infectieuses (ESCMID). Les huit recommandations sont justifiées en détail et pondérées en fonction des preuves.

Moins de 1 % des chiens à diarrhée aiguë ont besoin d'antibiotiques

Les recommandations sont claires : les antibiotiques ne doivent pas être prescrits en cas de diarrhée aiguë chez le chien, sauf dans des situations très spécifiques et potentiellement mortelles, comme des signes systémiques graves ou un risque de septicémie. Le comité rappelle que dans la grande majorité des cas, la diarrhée canine aiguë est une maladie bénigne à guérison spontanée ; seule une petite proportion de chiens sont gravement malades et nécessitent une antibiothérapie. La répartition estimée des chiens avec une diarrhée aiguë est de 84 % présentant des signes cliniques légers, 15 % présentant des signes cliniques modérés et moins de 1 % présentant des signes cliniques sévères. Néanmoins, environ 50 à 65 % des chiens avec une diarrhée aiguë se voient actuellement prescrire des antimicrobiens. L'objectif du document, selon ses auteurs, est « d'aider les praticiens à diriger le traitement antimicrobien vers les chiens les plus susceptibles d'en bénéficier, tout en réduisant l'utilisation inutile chez les autres ».

Signes cliniques légers ou modérés : pas d'antibiotiques !

Tout d'abord, les auteurs rappellent les effets nocifs des antimicrobiens couramment utilisés en cas de diarrhée aiguë chez le chien :

• effets indésirables, tels que l'hyporexie, les vomissements et… la diarrhée,
• dysbiose, due à une altération du microbiote intestinal et de ses métabolites, qui peut persister pendant des mois voire des années,
• résistances antimicrobienne. Une étude a montré que le traitement par l'association amoxicilline/acide clavulanique favorisait le développement d'E. coli résistants, atteignant 100 % pendant le traitement.

Il n'est donc pas surprenant que, pour les chiens présentant une diarrhée aiguë, hémorragique ou non, et des signes cliniques légers ou modérés, le panel recommande unanimement de ne pas traiter avec des antimicrobiens (voir l'illustration principale). Des études comparant des chiens traités ou non (témoins) n'ont révélé aucune différence significative sur la durée de la diarrhée. Et cela est également valable pour la diarrhée hémorragique. Ou, comme le disent les auteurs, « il existe des preuves de haute certitude que les antimicrobiens ne confèrent pas d'effet cliniquement pertinent chez les chiens atteints de diarrhée aiguë et présentant de signes légers ou modérés, qu'elle soit hémorragique ou non ».

L'exception : les chiens gravement malades

Les chiens diarrhéiques présentant des signes graves constituent une petite minorité des cas (< 1 %) et sont l'exception à la règle. Même si les auteurs reconnaissent « qu'il est difficile de faire la distinction entre les animaux qui bénéficieront ou non des antimicrobiens chez les chiens atteints d'une maladie grave », ils estiment que « la non-prescription d'antimicrobiens peut présenter un risque de progression de la maladie vers la septicémie ou d'autres conséquences infectieuses chez certains chiens ». En conclusion, « l'effet bénéfique des antimicrobiens, bien qu'il n'ait été étudié dans aucun essai, devrait être considéré comme probable » dans ces cas. Chez les chiens à signes graves mais dans un état non critique (voir le tableau ci-dessous), le panel recommande préférer l'ampicilline (ou bien l'amoxicilline/acide clavulanique) ou les sulfamides potentialisés (triméthoprime) en traitement de première intention. Chez les chiens à signes graves et dans un état critique ou si une résistance aux antimicrobiens est probable, un protocole à « quatre quadrants » est recommandé. Un tel protocole devrait assurer une couverture pour les pathogènes Gram positif, Gram négatif, aérobie et anaérobie, par exemple de l'ampicilline ou de la clindamycine associée à une fluoroquinolone ou à de la gentamicine. Les auteurs soulignent que la thérapie antimicrobienne ne doit pas s'étendre au-delà de la résolution des signes cliniques, et que 3 à 7 jours sont considérés comme « adéquats » pour la plupart des chiens.

Probiotiques : ni pour ni contre

Le panel ne se prononce ni pour ni contre l'utilisation de probiotiques lors de ces affections. Une revue systématique récente menée par les mêmes auteurs n'a « pas identifié d'effet cliniquement pertinent » associé à l'administration de probiotiques chez les chiens avec une diarrhée aiguë. Ils précisent qu'il y a deux considérations majeures conduisant à cette « non-recommandation ». Premièrement, les probiotiques sont très divers et leurs effets biologiques sont considérés comme dépendant non seulement des souches spécifiques, mais aussi de la dose. Les études sont donc difficilement comparables et interprétables. Le deuxième point concerne le bilan bénéfice/risques. Bien que le panel n'ait pas été en mesure de documenter d'effet cliniquement pertinent, les probiotiques ont entraîné ce qui était supposé être des « améliorations » du microbiote dans deux études. Cependant, le panel précise que « la compréhension de ce qui constitue des changements bénéfiques cliniquement pertinents dans le microbiote intestinal est encore limitée ».

Des bonnes pratiques de l'approche diagnostique

Le panel fournit également des conseils sur l'approche diagnostique en matière de diarrhée aiguë (voir le tableau ci-dessous), mais précise que ces recommandations ne sont pas le résultat d'un examen systématique, « simplement un avis d'experts ». Une diarrhée aiguë accompagnée de signes cliniques légers est souvent une maladie autolimitante ne justifiant pas d'exploration approfondie. Cependant, la numération-formule sanguine et la biochimie sont indiqués chez les chiens à signes modérés voire sévères. Chez les chiens présentant un état mental dépressif et des signes systémiques, la protéine C-réactive (CRP) peut être utile pour surveiller l'évolution de la maladie. Une diarrhée aiguë légère ou des épisodes récurrents peuvent justifier un test d'hypoadrénocorticisme. Bien que cela ne soit pas systématiquement indiqué, l'imagerie médicale de l'abdomen doit être envisagée chez les chiens ayant des vomissements non-transitoires concomitants, ainsi que chez les chiens présentant des douleurs abdominales ou une distension marquées ou progressives. Le dépistage de la parvovirose est indiqué chez les chiots (< 6 mois) à diarrhée aiguë, chez les jeunes chiens (< 12 mois) avec une diarrhée hémorragique aiguë, chez les chiens non ou insuffisamment vaccinés de tout âge, et chez les chiens à neutropénie.

Dépistage des bactéries entériques : pas systématiquement

Puisque la diarrhée aiguë canine est généralement autolimitante, il est « peu probable » que les tests fécaux pour les bactéries entéropathogènes changent les recommandations de traitement. Le dépistage n'est donc « pas systématiquement recommandé », mais peut être indiqué chez les chiens à signes sévères qui sont nourris avec de la viande crue, ou si d'autres chiens ou leur entourage présentent des signes cliniques semblables. Dans ces cas, le dépistage de Clostridium difficile (PCR plus ELISA pour la toxine A/B), Campylobacter jejuni/coli (PCR ou culture) et Salmonella sp. pourrait être envisagé. Cependant, le panel souligne que « le traitement antimicrobien n'est pas recommandé au-delà de la résolution des signes cliniques, même lorsque les résultats des tests se révèlent positifs pour les entéropathogènes ». Enfin, le dépistage pour Giardia doit être envisagé chez les jeunes chiens avec une diarrhée aiguë, en particulier si elle est récurrente ou ne guérit pas spontanément.

Convaincre le propriétaire

Le comité reconnaît que « les propriétaires de chiens à diarrhée aiguë ont des attentes spécifiques en matière de médicaments » et que « l'acceptation d'une stratégie de traitement non-antimicrobien peut varier selon la région européenne ». Il reconnaît également qu'il peut y avoir une préférence pour les antimicrobiens lorsque la diarrhée « perturbe » les propriétaires (souillure de la maison, être réveillé la nuit par le chien pour sortir déféquer...), ce qui entraîne une « pression » de la part des propriétaires pour adopter une approche autre que l'attente vigilante. Cependant, le comité estime que la plupart des propriétaires de chiens souhaiteraient éviter le coût et les efforts d'une médicalisation s'ils étaient informés qu'il n'y a pas d'effets thérapeutiques cliniquement pertinents. Il rappelle enfin que des animations vidéo ciblant les propriétaires peuvent être téléchargées (en 12 langues) sur le site internet d'ENOVAT.