21 mai 2015

Des urgentistes de l’université vétérinaire de l’Illinois (USA) décrivent une « série de trois cas de surdosage de naproxène chez le chien ». Cet AINS a un indice de sécurité thérapeutique faible du fait de sa demi-vie élevée. Il est en libre accès aux USA en parapharmacie (pas de prescription). L’originalité de cette publication, de la mi-mai, est de ne pas s’être contentée de sauver les animaux, mais d’avoir dosé l’AINS dans le sang des chiens intoxiqués, avant et après la mise en place du traitement.

Commercialisé pour les centres hospitaliers humains

Le traitement mis en œuvre fait l’objet depuis 4 ans d’un nombre croissant de publications vétérinaires, portant sur chiens, chats et poney. Il fait appel à l’administration précise, par voie intraveineuse, d’une émulsion lipidique, médicament humain utilisé le plus souvent à l'hôpital. Initialement connu comme Intralipid° 20 %, ce médicament n’est plus commercialisé. Un autre, comparable, l’est : SMOFlipid° (60 g d’huile de soja, 50 g d’huile d’olive et 30 g d’huile de poisson par litre). Ils sont destinés à l’alimentation parentérale à l’hôpital « pour couvrir les besoins énergétiques et les besoins en acides gras essentiels ». En France, ce médicament est disponible sans ordonnance sauf… qu'il n'est commercialisé que pour le marché hospitalier. En Suisse, la délivrance de ce produit se fait à partir d’une ordonnance renouvelable, disponible pour toute personne habilitée à prescrire – dont les vétérinaires. Historiquement, l’utilisation des ces produits dans la stratégie thérapeutique des intoxications médicamenteuses a été décrite chez l’animal (le rat en 1998, puis le chien en 2003), avant d’être également documentée en médecine humaine.

Pompe à perfusion

Chez le chien, les effets indésirables du naproxène apparaissent à partir de 5 mg/kg, et les signes neurologiques à partir de 50 mg/kg. Dans les trois cas décrits par l’université de l’Illinois, la quantité ingérée dépassait 60 mg/kg (dont deux cas au-dessus de 200 mg/kg). L’administration IV de l’émulsion lipidique a été réalisée sous surveillance des fréquences cardiaque et respiratoire ainsi que de la température rectale, toutes les 5 minutes au cours des 15 premières minutes, puis tous les quarts d’heure. Elle était réalisée via pompe à perfusion, avec un débit différent pour chaque cas (voir le tableau 1). Dans les trois cas, ce traitement a permis de réduire la concentration sanguine en AINS, et n’a été suivi d’aucun effet indésirable.

Tableau 1

LogP

Aux USA, les intoxications de chiens par les AINS représentent 3 % des cas soumis à l’expertise de leur centre antipoison vétérinaire, le naproxène arrivant 3^e dans les intoxications (derrière l’ibuprofène et l’aspirine). L’intérêt de la perfusion IV d’une émulsion lipidique est qu’elle va "capturer" le xénobiotique – à condition qu’il soit lipophile. Le caractère lipophile d’une molécule s’apprécie par le logP : s’il est > 0 la molécule est d’autant plus lipophile que son logP est élevé. S’il est < 0, elle est d’autant plus hydrophile que la valeur absolue du logP est élevée. Le logP du naproxène est à 3,2…

Chats à la perméthrine

D’autres publications récentes rapportent un recours efficace à cette stratégie de traitement. Ainsi, chez les chats, dont la sensibilité à la perméthrine est connue, un article allemand décrit deux cas d’intoxication aiguë (arrivée des animaux en décubitus latéral) liées à l’emploi malencontreux d’une pipette pour chiens, arrivés à la clinique en crise épileptiforme. Les signes neurologiques du premier ont résisté à une sédation au pentobarbital en continu. Tous deux ont été traité par voie IV avec le même type d’émulsion lipidique (4 ml/kg//h pendant 4 h), en même temps que le pentobarbital. Ce n’est qu’au terme des 4 h que la dose continue de pentobarbital a pu être réduite. Ce traitement a été renouvelé le lendemain sur le premier chat, qui a ensuite pu être sevré du pentobarbital… Le second n’a pas eu besoin d’une seconde infusion d’émulsion lipidique : il était sur pied 30 h après sont arrivée. Aucun n’a eu de séquelles. La perméthrine est fortement lipophile (logP=6,5).

… ou à l’ivermectine

À l’université vétérinaire de Floride, un cas d’intoxication féline à l’ivermectine a été également traité de cette façon. L’animal, laissé seul, avait ingéré une quantité indéterminée de pâte orale à base d’ivermectine, pour la vermifugation des chevaux. À l’admission, il était en décubitus latéral, hyperesthésie et tachycardie. L’émulsion lipidique a été administrée en bolus (4 ml/kg), puis à 3 ml/kg/h pendant 4 h, puis répété à ce débit mais sur 2 h le lendemain. Comme dans les autres cas, la balance ionique est corrigée au long de la fluidothérapie. Le LogP de l’ivermectine est de 5,4. L'animal a guéri sans séquelles.

Séries de cas

Parmi les autres cas décrits (voir le tableau 2), tous se soldant par la guérison des patients, figurent :

• des intoxications canines à l’ivermectine (n=3), la moxidectine (n=2) et le baclofen (n=1), où à chaque fois, l’amélioration a été observée pendant l’infusion de l’émulsion lipidique ;
• une intoxication canine (4 mois d’âge) à la moxidectine. Deux administrations ont été réalisées à 11 h d’intervalle : bolus de 2 ml/kg, puis 4 ml/kg/h sur 4 h ;
• une intoxication canine à l’ivermectine, où l’infusion de l’émulsion lipidique a été administrée à deux reprises (24 h d’écart) (bolus de 1.5 ml/kg sur 10 minutes, puis 0.25 ml/kg/min pendant une heure ;
• une intoxication féline à la lidocaïne, traitée avec infusion de l’émulsion lipidique à 1,5 ml/kg sur 30 minutes (l’état du chat s’est amélioré dès la 15^e minute de la perfusion) ;
• deux intoxications félines à la perméthrine, où le traitement a combiné l’infusion de l’émulsion lipidique (bolus de 2,5 ml/kg en 5 minutes) a été associé à du méthocarbamol (56 mg/kg IV). Le même protocole a été mis en œuvre sur un chat au Canada (perméthrine, également) ;
• une intoxication féline à la perméthrine traitée par bolus de 2 ml/kg répétés 7 fois (8 bolus) toutes les 30 minutes (pompe à perfusion). Ce protocole est le seul à n’avoir pas associé le traitement à d’autres molécules ;
• une intoxication aiguë d’un poney shetland par l’ivermectine (vermifuge administré à 25 fois la dose prescrite). L’infusion de l’émulsion lipidique a été mise en place 71 h après l’ingestion du vermifuge, selon le même protocole que pour les carnivores domestiques (le shetland pesait 26 kg). Son état a commencé à s’améliorer 20 minutes après la perfusion, et il a totalement guéri au terme de 8 jours de convalescence médicalisée.

Tableau 2